تحقّق من ثلاثة أمور قبل أن ترسل أي مطالبة

في دراسة سعودية شملت 1,117 مطالبة مرفوضة، كانت أبرز الأسباب نقص البيانات الطبية، وأخطاء الأنظمة، وخدمات لا تغطيها الوثيقة، وكانت 93.6% من المطالبات المرفوضة مطالبات عيادات خارجية، من النوع الذي ترسله العيادة كل يوم (القحطاني وآخرون، أسواق وشركات التأمين، 2025).

ويعود كثير من حالات الرفض هذه إلى ثلاثة أمور كان بوسع العيادة التحقق منها قبل خروج المطالبة: تغطية المريض، وموافقة شركة التأمين، وسعر العقد. لا يستغرق أيٌّ منها أكثر من دقيقة إن جرى في وقته، ويكلّف كلٌّ منها كثيرًا إن جرى بعد ثلاثة أسابيع.

1. تحقّق من التغطية في يوم الزيارة

تحقّق من تغطية المريض عند وصوله، لا عند عودة المطالبة. الوثيقة المنتهية التي تُكتشف في الاستقبال يكفيها حديث قصير، أما إن اكتُشفت بعد ثلاثة أسابيع فغالبًا ما يُشطب مبلغها خسارةً.

• تحقّق عند الحجز للزيارات المخطط لها، ليعرف المريض حصته قبل أن يأتي.
• تحقّق مرة أخرى عند الوصول، في كل مرة: قد تنتهي التغطية بين الحجز والزيارة.
• احفظ رد شركة التأمين، والفئة، وحصة المريض على الزيارة، لتعتمد المطالبة على البيانات نفسها.

المطالبة المرسلة لمريض انتهت تغطيته تعود برمز CV-2-1 (المريض غير مشمول بالتأمين). والمرسلة لخدمة لا تشملها الفئة تعود برمز CV-1-4.

2. احصل على الموافقة قبل الخدمة

بعض الخدمات تحتاج إلى موافقة شركة التأمين أولًا: الأشعة، والإجراءات، والخطط العلاجية الممتدة، بحسب العقد. ومن دونها تُرفض المطالبة مهما أُحسنت الرعاية، برمز BE-1-4 (لا توجد موافقة مسبقة).

• عند الحجز، تحقّق مما إذا كانت وثيقة المريض تتطلب موافقة على الخدمة.
• اطلبها قبل الزيارة، وضع رقم الموافقة على المطالبة.
• إذا كانت الموافقة تغطي عشر جلسات، فاطلب التمديد قبل العاشرة، لا بعد الحادية عشرة.

3. سعّر كل بند من العقد

يحدد عقد كل شركة تأمين سعرًا خاصًا لكل خدمة، وحزمًا خاصة به. والمطالبة المسعّرة من قائمة العام الماضي، أو بحكم العادة، تعود مدفوعة ناقصة أو مرفوضة.

مثال: يسعّر عقد «شركة التأمين أ» زيارة المتابعة بمبلغ 300. فإذا أُرسلت المطالبة بسعر العام الماضي، 350، عادت مدفوعة ناقصة، وعلى أحد في فريقك أن يتتبّع السبب. حمّل قائمة أسعار كل عقد، ودع كل مطالبة تأخذ سعرها منها. والبنود المنفصلة التي يجمعها العقد في حزمة واحدة تعود برمز AD-3-2.

قبل أن ترسل: قائمة تحقق من خمسة بنود

اطبعها لمكتب الفوترة، أو ضعها بجانب زر الإرسال.

حين تعود المطالبة رغم ذلك

لا توجد قائمة تحقق تلتقط كل شيء. وحين يصلك رفض، تعامل معه بهذا الترتيب.

1. اعرف السبب. لكل رفض رمز. ابحث عنه في مكتبة أسباب الرفض لتعرف معناه ومن يصحّحه عادةً.
2. تحقّق من المهلة أولًا. لديك 15 يومًا من تاريخ الرفض للرد عليه بموجب العقد الموحد للتأمين الصحي الصادر عن مجلس الضمان الصحي، البند 5.4، وقد يحدد عقدك مع شركة التأمين مهلة مختلفة. والتصحيح الذي يصل متأخرًا لا يُدفع غالبًا.
3. قرّر بين إعادة الإرسال والاعتراض. إن كان الخلل من جهتك (رقم موافقة ناقص، أو سعر خاطئ، أو نتيجة ناقصة)، فصحّح المطالبة وأعد إرسالها. وإن رأيت أن شركة التأمين أخطأت، فاعترض بالأدلة: الموافقة، وملاحظة الزيارة، والعقد.
4. عالج الخلل من أصله. دوّن أي خطوة تحقّق كانت ستكشفه، وأبلغ المسؤول عنها. تكرار السبب نفسه مرتين في شهر واحد مشكلة في طريقة العمل، لا مجرد يوم سيئ. واحتفظ بإحصاء شهري بسيط للأسباب، فهو يبيّن أين يجب أن يُضاف البند التالي في قائمة التحقق.

أسئلة تطرحها فرق الفوترة

من يتحقق من التغطية، الاستقبال أم الفوترة؟ الاستقبال، عند الوصول. فهم الوحيدون الذين يرون المريض قبل الزيارة، والرد يحدد ما يدفعه المريض اليوم.

ماذا لو لم يرد نفيس عند تسجيل الوصول؟ عاين المريض، وسجّل على الزيارة أن التغطية لم يُتحقَّق منها بعد، ثم تحقّق مجددًا قبل إعداد المطالبة. ولا ترسل المطالبة حتى يكون الرد محفوظًا على الزيارة.

هل نتحقق من التغطية للمرضى الذين يدفعون نقدًا؟ لا. لكن إن ذكر مريض يدفع نقدًا أن لديه تأمينًا، فتحقّق منه: فقد يدفع ثمن خدمة تغطيها وثيقته.

كيف نعرف أي الخدمات تحتاج إلى موافقة؟ من عقد كل شركة تأمين. حمّل القائمة مرة واحدة لكل عقد، ليرى الاستقبال عند الحجز أن الموافقة مطلوبة، لا عند عودة المطالبة.

وصل للتو مراجع بلا موعد. هل تنطبق خطوات التحقق نفسها؟ نعم، وبسرعة أكبر: تحقّق من التغطية قبل أن يجلس المريض، وإن كانت الخدمة تحتاج إلى موافقة فاطلبها قبل أن تبدأ، إلا في الحالات الطارئة.

من يتولى مسؤولية قائمة التحقق؟ شخص واحد في الفوترة، باسمه. فالقائمة التي يتولاها الجميع لا يتولاها أحد.

أرخص رفض تصحّحه هو الذي لا يخرج من العيادة أصلًا.

المصادر: القحطاني ن. ك.، الشخص م.، الأنصاري ن. ف. س.، وآخرون. أسواق وشركات التأمين، 2025;16(2):112–123. رموز الرفض من قائمة رموز نفيس، الإصدار 5.4.