What does NPHIES rejection AD-1-4 mean?

There is a diagnosis on the claim, but the insurer doesn’t accept it as a reason for this service.

How do I fix a claim rejected with AD-1-4?

Check which diagnosis justifies the service, from the visit note. Correct the code or the link, and resend. If the diagnosis is right, appeal with the clinical notes before the deadline.

AD-1-4 رفض نفيس: التشخيص لا يطابق

AD-1-4 التشخيص لا يدعم الخدمة

في المطالبة تشخيص، لكن شركة التأمين لا تقبله سببًا لهذه الخدمة.

نص رسالة شركة التأمين: «[نص نفيس المعروض للرمز AD-1-4]»

بكلماتنا، استنادًا إلى قائمة رموز نفيس، الإصدار 5.4. راجعه [الاسم، الدور]، [التاريخ].

المجموعةالضرورة الطبية

من يصحّحه عادةًالطبيب، في ملاحظة الزيارة

المهلة15 يومًا من تاريخ الرفض

المعنى

مثال: مطالبة بفحص فيتامين د مع تشخيص بنزلة برد عادية.

الرفض يتعلق بالمطالبة كما أُرسلت، لا بصحة الرعاية المقدَّمة.

لماذا يحدث عادةً

التشخيص والخدمة غير متوافقين وفق قواعد شركة التأمين.
كان يلزم تشخيص أكثر تحديدًا.
رُبط تشخيص خاطئ ببند الخدمة.

كيف تصحّح هذه المطالبة

تحقّق من التشخيص الذي يبرر الخدمة، من ملاحظة الزيارة.
صحّح الرمز أو الربط، وأعد الإرسال.
إن كان التشخيص صحيحًا، اعترض مع الملاحظات السريرية قبل انتهاء المهلة.

انتبه للمهلة. لديك 15 يومًا من تاريخ الرفض للرد عليه (العقد الموحد للتأمين الصحي الصادر عن مجلس الضمان الصحي، البند 5.4). وقد يحدد عقدك مع شركة التأمين مهلة مختلفة، فراجعه.

كيف تمنع تكراره

استخدم أدق تشخيص تدعمه ملاحظات الزيارة.

تشرح هذه الصفحة الأسباب الشائعة. أما كل مطالبة فتحكمها وثيقة شركة التأمين وعقدك معها.

نبضة تُبقي هذا الرفض أمامك.

تأتي التشخيصات من ملاحظة الزيارة الموقّعة وتُربط بكل بند، فينتقل السبب مع المطالبة. وكل مطالبة مرفوضة تظهر في قائمة اليوم مع سببها وموعد الاعتراض عليها، فيعالجها موظف الفوترة في الوقت المحدد.

اعرف أي مطالباتك المرفوضة كانت نبضة ستوقفها.

أحضر شهرًا من المطالبات المرفوضة إلى عرض مدته 30 دقيقة، وسنراجعها معك رمزًا رمزًا.

معتمد لدى نفيس

متوافق مع المرحلة الثانية من زاتكا